Technik zur Bewertung und Verringerung menschlicher Fehler (HEART): Ein vollständiger Leitfaden

Menschliches Versagen ist bekanntermaßen die Ursache für 80-90 % aller Unfälle und Zwischenfälle. Dies gilt insbesondere für Sektoren wie Kernkraft, Gesundheitswesen, Luftfahrt und andere Branchen, in denen komplexe Aufgaben an der Tagesordnung sind. Das HEART-Verfahren (Human Error Assessment and Reduction Technique) mag kompliziert klingen, aber keine Sorge - wir werden es so aufschlüsseln, dass es leicht zu verstehen ist. In diesem Blog erklären wir, was HEART ist, wie es funktioniert und wie es Ihrem Unternehmen helfen kann, Fehler zu reduzieren, die Sicherheit zu verbessern und die Effizienz zu steigern.

Was ist die HEART-Technik (Human Error Assessment and Reduction Technique)?

HEART ist eine Methode zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit, dass Menschen bei bestimmten Aufgaben Fehler machen. HEART wurde 1985 von J.C. Williams entwickelt und wird in vielen Branchen wie der Nuklearindustrie, dem Schienenverkehr und dem Gesundheitswesen eingesetzt. Sie hilft bei der Ermittlung der Bedingungen, die zu menschlichem Versagen führen, und bietet Möglichkeiten zur Verringerung dieser Risiken.

HEART ist einfach und flexibel. Es ermöglicht Unternehmen, menschliches Versagen zu bewerten, ohne dass sie komplexe Tools oder große Datenmengen benötigen.

Hauptmerkmale von HEART

• Fehlervorhersage: HEART schätzt die Wahrscheinlichkeit menschlicher Fehler für verschiedene Aufgaben.
• Fehlerbeeinflussende Faktoren: Sie identifiziert Bedingungen (Error Producing Conditions oder EPCs), die Fehler wahrscheinlicher machen.
• Einfachheit: HEART ist in vielen Branchen einfach zu verwenden und damit ideal für Unternehmen, die die Sicherheit schnell verbessern wollen.

Wie funktioniert HEART?

HEART bewertet menschliches Fehlverhalten, indem es die Aufgabe betrachtet und Faktoren identifiziert, die die Wahrscheinlichkeit eines Fehlers erhöhen oder verringern können. Jede Aufgabe hat eine grundlegende Fehlerwahrscheinlichkeit, die dann durch fehlerverursachende Bedingungen (Error Producing Conditions, EPCs) auf der Grundlage der realen Umgebung geändert wird.

Das Verfahren funktioniert folgendermaßen:

1. Identifizieren Sie die Aufgabe

Bestimmen Sie zunächst die spezifische Aufgabe oder den Prozess, den Sie bewerten möchten. Das kann von der Bedienung von Maschinen bis zur Durchführung von Inspektionen alles sein.

2. Generischen Aufgabentyp bestimmen

HEART verfügt über vordefinierte Aufgabentypen mit zugehörigen nominalen Fehlerwahrscheinlichkeiten. Diese Aufgabentypen reichen von hochkomplex bis relativ einfach. Einige Beispiele sind:

• Völlig ungewohnt, in hohem Tempo und ohne wirkliche Gelegenheit zum Nachdenken durchgeführt: Nominale Fehlerwahrscheinlichkeit = 0,55
• Einfache Aufgaben, die schnell oder nach einer unterbrochenen Sequenz ausgeführt werden: Nominale Fehlerwahrscheinlichkeit = 0,02

Wählen Sie den Aufgabentyp, der am besten zu der zu analysierenden Aufgabe passt.

Liste der generischen Aufgabentypen (GTTs):

HEART umfasst neun generische Aufgabentypen (GTTs), jeder mit seiner eigenen Basisfehlerrate. In der nachstehenden Tabelle sind diese Aufgabentypen und ihre Basisfehlerwahrscheinlichkeit aufgeführt:

3. Identifizierung von fehlerverursachenden Bedingungen (EPCs)

Als Nächstes ermitteln Sie Faktoren, die die Fehlerwahrscheinlichkeit erhöhen könnten, die so genannten fehlerverursachenden Bedingungen (EPCs). Jeder EPC hat einen Einflussfaktor, der angibt, wie sehr er die Fehlerwahrscheinlichkeit erhöhen kann.

Liste der fehlerverursachenden Bedingungen (EPCs):

Die EPCs können zwar je nach Branche variieren, aber hier ist einer, der üblicherweise verwendet wird:

5. Berechnung des geschätzten Anteils der Wirkung (APOE)

In diesem Schritt wird geschätzt, wie stark sich jeder EPC auf die zu bewertende Aufgabe auswirkt. Der APOE wird als Prozentsatz ausgedrückt. Wenn Sie zum Beispiel schätzen, dass 80 % eines bestimmten EPC auf die Aufgabe zutreffen, wäre der APOE 0,8.

6. Berechnung der Fehlerwahrscheinlichkeit

Um die endgültige Human Error Probability (HEP) zu berechnen, verwenden Sie die folgende Formel:

Wo:

• Die nominale Fehlerwahrscheinlichkeit ist die Basiswahrscheinlichkeit für den Aufgabentyp.
• Der Impact Factor ist der Multiplikator für jeden EPC.
• APOE spiegelt den Anteil der Wirkung jedes EPCs wider.

7. Interpretieren Sie das Ergebnis

Das Ergebnis ist die Wahrscheinlichkeit, dass bei der Aufgabe menschliche Fehler auftreten. Anhand dieser Zahl kann entschieden werden, ob Verfahren geändert, Sicherheitsvorkehrungen getroffen oder zusätzliche Schulungen durchgeführt werden sollen, um das Risiko zu verringern.

Beispiele für HEART mit Berechnungen

Verfahren zur Notabschaltung für Maschinenbediener

Nehmen wir das Beispiel eines Maschinenführers, der in einer Produktionsanlage unter Zeitdruck eine Notabschaltung durchführen muss. Die Aufgabe wird als "manuelle Bedienung unter Zeitdruck" identifiziert, die unter GTT 4: Erfordert erhebliche Überlegungen oder Berechnungen fällt. Die Basisfehlerwahrscheinlichkeit für diesen Aufgabentyp beträgt 0,1 (oder eine Fehlerwahrscheinlichkeit von 10 %).

Gehen wir dieses Beispiel durch und berechnen wir die menschliche Fehlerwahrscheinlichkeit (HEP) mit HEART. Hier ist der Aufbau:

• Aufgabe: Notabschaltung unter Zeitdruck durch einen Maschinenführer
• Generischer Aufgabentyp (GTT): GTT 4: Erfordert erhebliche Überlegungen oder Berechnungen
• Basisfehlerwahrscheinlichkeit: 0,1 (10%)

Fehlerverursachende Bedingungen (EPCs):

Nehmen wir an, wir identifizieren die folgenden EPCs für diese Aufgabe:‍

Zeitdruck

• ‍Auswirkungsfaktor: 5‍
• Geschätzter Anteil der Wirkung (APOE): 0,9 (90 % der Aufgabe wird durch Zeitdruck beeinflusst)

Komplexe Kontrollen

• Auswirkungsfaktor: 4‍
• APOE: 0,7 (70 % der Aufgabe wird durch die Komplexität der Kontrollen beeinflusst)

‍Ermüdungdurch lange Arbeitsschichten

• Auswirkungsfaktor: 3‍
• APOE: 0,6 (60 % der Aufgabe wird durch Ermüdung des Bedieners beeinträchtigt)

Berechnen wir nun die menschliche Fehlerwahrscheinlichkeit (HEP) anhand der Formel:

Schritt-für-Schritt-Berechnung

1. Für Zeitdruck:
   Impact factor = 5, APOE = 0,9
   (5-1) × 0,9 = 4 × 0,9 = 3,6
2. Für komplexe Kontrollen:
   Impact factor = 4, APOE = 0,7
   (4-1) × 0,7 =3 × 0,7 = 2,1
3. Für Müdigkeit:
   Impact factor = 3, APOE = 0,6
   (3-1) × 0,6 = 2 × 0,6 = 1,2

Auswirkungen der EPCs insgesamt:

3.6 + 2.1 + 1.2 = 6.9

Endgültige HEP-Berechnung:

HEP = 0,1 × (1 + 6,9) = 0,1 × 7,9 = 0,79

Die endgültige menschliche Fehlerwahrscheinlichkeit (HEP) beträgt also 0,79, also 79 %.

Das bedeutet, dass unter den gegebenen Bedingungen eine 79%ige Wahrscheinlichkeit besteht, dass während der Notabschaltung menschliches Versagen auftritt.

Vorteile der Verwendung von HEART

• Einfachheit: HEART ist einfach zu bedienen und erfordert keine komplexen Tools oder Software.
• Flexibilität: Es kann sowohl für einfache als auch für komplexe Aufgaben in verschiedenen Branchen eingesetzt werden.
• Proaktives Risikomanagement: HEART hilft Unternehmen, potenzielle Probleme zu erkennen, bevor sie zu Unfällen führen.
• Kontinuierliche Verbesserung: Durch den regelmäßigen Einsatz von HEART können Unternehmen Fortschritte verfolgen und Risiken im Laufe der Zeit verringern.

Kritik an HEART

Obwohl HEART sehr beliebt ist, weil es einfach und flexibel ist, hat es auch einige Nachteile. Ein Hauptproblem ist, dass es stark vom Urteilsvermögen des Anwenders abhängt, wodurch die Ergebnisse weniger konsistent sein können. Unterschiedliche Personen können unterschiedliche fehlerverursachende Bedingungen (EPCs) wählen oder unterschiedliche Multiplikatoren anwenden, was zu unterschiedlichen Ergebnissen führen kann.

Außerdem kann die Art und Weise, wie HEART Aufgaben gruppiert, für sehr komplexe Aufgaben, bei denen kleine Unterschiede zwischen den Aufgaben große Auswirkungen auf die Fehlerwahrscheinlichkeit haben können, zu weit gefasst sein.

Ein weiteres Problem ist, dass HEART nicht die sich ändernden Bedingungen während einer Aufgabe berücksichtigt , was das Fehlerrisiko im weiteren Verlauf der Aufgabe beeinflussen könnte.

Trotz dieser Punkte ist HEART immer noch weit verbreitet, weil es einfach anzuwenden ist und in vielen Branchen gut funktioniert.

Wie YOUFactors mit HEART arbeiten kann

HEART eignet sich zwar hervorragend zur Identifizierung von Risiken und zur Berechnung von Fehlerwahrscheinlichkeiten, aber die Kombination mit YOUFactorseiner digitalen Plattform für den Aufbau von Gewohnheiten und Verhaltensänderungen, kann die Fehlerreduzierung verbessert werden. YOUFactors nutzt digitale Stupsers und microlearning Module um sicheres Verhalten zu fördern und Arbeitnehmern zu helfen, starke Gewohnheiten zu entwickeln.

Durch den Einsatz von HEART zur Ermittlung der Hauptrisiken und YOUFactors zur Anleitung der Mitarbeiter bei der Verringerung von fehlerverursachenden Bedingungen wie Ermüdung oder Ablenkung können Unternehmen die Sicherheit nachhaltig verbessern. YOUFactors sorgt dafür, dass die Mitarbeiter sich auf ihre Aufgaben konzentrieren und bessere Gewohnheiten entwickeln, die Fehler reduzieren.