Técnica de Avaliação e Redução de Erros Humanos (HEART): Um Guia Completo

Sabe-se que o erro humano é a causa de 80 a 90% dos acidentes e incidentes. Isso é particularmente verdadeiro em setores como energia nuclear, saúde, aviação e outros setores em que tarefas complexas são comuns. A Técnica de Avaliação e Redução de Erros Humanos (HEART) pode parecer complicada, mas não se preocupe - nós a explicaremos de forma que seja fácil de entender. Neste blog, explicaremos o que é o HEART, como ele funciona e como pode ajudar sua organização a reduzir erros, melhorar a segurança e aumentar a eficiência.

O que é a Técnica de Avaliação e Redução de Erros Humanos (HEART)?

O HEART é um método usado para estimar a probabilidade de as pessoas cometerem erros durante tarefas específicas. Desenvolvido por J.C. Williams em 1985, o HEART tem sido usado em muitos setores, como nuclear, ferroviário e de saúde. Ele ajuda a identificar as condições que levam ao erro humano e oferece maneiras de reduzir esses riscos.

O HEART é simples e flexível. Ele permite que as organizações avaliem o erro humano sem a necessidade de ferramentas complexas ou grandes quantidades de dados.

Principais recursos do HEART

• Previsão de erros: O HEART estima a probabilidade de erro humano para diferentes tarefas.
• Fatores de influência de erros: Identifica as condições (Condições de Produção de Erros ou EPCs) que tornam os erros mais prováveis.
• Simplicidade: O HEART é fácil de usar em vários setores, o que o torna ideal para empresas que desejam melhorar a segurança rapidamente.

Como o HEART funciona?

O HEART avalia o erro humano observando a tarefa e identificando fatores que podem aumentar ou diminuir a chance de um erro. Cada tarefa tem uma probabilidade básica de erro, que é modificada pelas condições de produção de erros (EPCs) com base no ambiente do mundo real.

Veja como o processo funciona:

1. Identificar a tarefa

Primeiro, identifique a tarefa ou o processo específico que você deseja avaliar. Pode ser qualquer coisa, desde a operação de máquinas até a realização de inspeções.

2. Determinar o tipo de tarefa genérica

O HEART tem tipos predefinidos de tarefas com probabilidades de erro nominal associadas. Esses tipos de tarefas variam de altamente complexos a relativamente simples. Alguns exemplos incluem:

• Totalmente desconhecido, realizado em velocidade, sem oportunidade real de reflexão: Probabilidade nominal de erro = 0,55
• Tarefas simples realizadas rapidamente ou seguindo uma sequência interrompida: Probabilidade nominal de erro = 0,02

Escolha o tipo de tarefa que melhor corresponda à tarefa que você está analisando.

Lista de tipos de tarefas genéricas (GTTs):

O HEART inclui nove tipos de tarefas genéricas (GTTs), cada uma com sua própria taxa de erro básica. A tabela abaixo descreve esses tipos de tarefas e sua Probabilidade de Erro Base:

3. Identificar condições geradoras de erros (EPCs)

Em seguida, você identifica os fatores que podem aumentar a chance de erros, chamados de Condições Produtoras de Erros (EPCs). Cada EPC tem um fator de impacto que reflete o quanto ela pode aumentar a probabilidade de erro.

Lista de condições geradoras de erros (EPCs):

Embora os EPCs possam variar de acordo com o setor, aqui está um que é comumente usado:

5. Calcular a Proporção de Efeito Avaliado (APOE)

Essa etapa envolve a estimativa de quanto cada EPC afeta a tarefa específica que está sendo avaliada. O APOE é expresso como uma porcentagem. Por exemplo, se você estimar que 80% de um determinado EPC se aplica à tarefa, o APOE será 0,8.

6. Calcular a probabilidade de erro

Para calcular a Probabilidade de Erro Humano (HEP) final, use a seguinte fórmula:

Onde:

• Probabilidade de erro nominal é a probabilidade de linha de base para o tipo de tarefa.
• O fator de impacto é o multiplicador para cada EPC.
• O APOE reflete a proporção do efeito de cada EPC.

7. Interpretar o resultado

O resultado é a probabilidade de ocorrência de erro humano durante a tarefa. Esse número pode orientar as decisões sobre a necessidade de alterar procedimentos, implementar proteções ou fornecer treinamento adicional para reduzir o risco.

Exemplos de HEART com cálculo

Procedimento de desligamento de emergência para operadores de máquinas

Vejamos o exemplo de um operador de máquina que precisa realizar um desligamento de emergência com tempo de realização apertado em uma fábrica. A tarefa é identificada como "operação manual sob pressão de tempo", que se enquadra no GTT 4: Exige reflexão ou cálculos consideráveis. A probabilidade de erro básica para esse tipo de tarefa é 0,1 (ou 10% de chance de erro).

Vamos analisar esse exemplo e calcular a Probabilidade de Erro Humano (HEP) usando o HEART. Aqui está a configuração:

• Tarefa: desligamento de emergência sob pressão de tempo por um operador de máquina
• Tipo de tarefa genérica (GTT): GTT 4: Exige reflexão ou cálculos consideráveis
• Probabilidade de erro de base: 0,1 (10%)

Condições de produção de erros (EPCs):

Vamos supor que identificamos os seguintes EPCs para essa tarefa:‍

Pressão de tempo

• ‍Fator de impacto: 5‍
• Proporção de efeito avaliada (APOE): 0,9 (90% da tarefa é afetada pela pressão do tempo)

Controles complexos

• ‍Fator de impacto: 4‍
• APOE: 0,7 (70% da tarefa é afetada pela complexidade dos controles)

Cansaço devido a longos turnos de trabalho

• ‍Fator de impacto: 3‍
• APOE: 0,6 (60% da tarefa é afetada pelo cansaço do operador)

Agora, vamos calcular a probabilidade de erro humano (HEP) usando a fórmula:

Cálculo passo a passo

1. Para pressão de tempo:
   Fator de impacto = 5, APOE = 0,9
   (5-1) × 0,9 = 4 × 0,9 = 3,6
2. Para controles complexos:
   Fator de impacto = 4, APOE = 0,7
   (4-1) × 0,7 =3 × 0,7 = 2,1
3. Para fadiga:
   Fator de impacto = 3, APOE = 0,6
   (3-1) × 0,6 = 2 × 0,6 = 1,2

Impacto total dos EPCs:

3.6 + 2.1 + 1.2 = 6.9

Cálculo final do HEP:

HEP = 0,1 × (1 + 6,9) = 0,1 × 7,9 = 0,79

Portanto, a probabilidade de erro humano (HEP) final é 0,79, ou 79%.

Isso significa que há 79% de chance de ocorrer um erro humano durante o desligamento de emergência sob as condições dadas.

Benefícios do uso do HEART

• Simplicidade: O HEART é fácil de usar e não requer ferramentas ou softwares complexos.
• Flexibilidade: Pode ser aplicado a tarefas simples e complexas em vários setores.
• Gerenciamento proativo de riscos: O HEART ajuda as organizações a identificar possíveis problemas antes que eles causem acidentes.
• Melhoria contínua: Ao usar o HEART regularmente, as organizações podem acompanhar o progresso e reduzir os riscos ao longo do tempo.

Críticas ao HEART

Embora o HEART seja popular por ser simples e flexível, ele tem algumas desvantagens. Um dos principais problemas é que ele depende muito do julgamento da pessoa que o utiliza, o que pode tornar os resultados menos consistentes. Pessoas diferentes podem escolher condições de produção de erros (EPCs) diferentes ou aplicar multiplicadores diferentes, o que pode levar a resultados diferentes.

Além disso, a maneira como o HEART agrupa as tarefas pode ser muito ampla para trabalhos muito complexos, em que pequenas diferenças entre as tarefas podem ter um grande impacto na chance de cometer erros.

Outra preocupação é que o HEART não leva em conta a mudança de condições durante uma tarefa, o que poderia afetar o risco de erro à medida que a tarefa prossegue.

Apesar desses pontos, o HEART ainda é amplamente usado porque é fácil de aplicar e funciona bem em muitos setores.

Como o YOUFactors pode trabalhar com o HEART

Embora o HEART seja excelente para identificar riscos e calcular probabilidades de erro, combiná-lo com o YOUFactors,uma plataforma digital para criação de hábitos e mudança de comportamento, pode aumentar a redução de erros. YOUFactors usa estímulo digital e módulos de microlearning para reforçar o comportamento seguro e ajudar os funcionários a criar hábitos sólidos.

Ao usar o HEART para identificar os principais riscos e o YOUFactors para orientar os trabalhadores na redução das condições que geram erros, como cansaço ou distração, as organizações podem fazer melhorias duradouras na segurança. O YOUFactors garante que os trabalhadores mantenham o foco em suas tarefas e desenvolvam hábitos melhores que reduzem os erros.*